نگاهی به بیش تشخیص دهی ADHD از زاویهای دیگر
به نظر میرسد این روزها بسیاری از کسانی که با شکایت از کم توجهی خودشان به مطب های روانشناسی مراجعه میکنند تشخیص ADHD دریافت خواهد کرد.
چنین چیزی تصادفی نیست، در چند سال اخیر انفجاری از علاقه به تشخیص سرخود بیش فعالی و نقص توجه در اینترنت و رسانه های اجتماعی به وجود آمده است، در حالی که برخی از آنها بر پایه مستندات جدی و علمی و برخی بیش از حد نادرست و عوام فریبانه هستند.
اما واقعاً چه خبر است!؟
یک پیوستار
بخشی از این سردرگمی، ناشی از نحوه توصیف و طبقه بندی ADHD به عنوان یک “اختلال” است. بیشتر کتابهای درسی یا وبسایتهای رسمی ADHD را یک اختلال عصبی – رشدی طبقهبندی کردهاند و آن را به عنوان یک وضعیت غیرطبیعی مغز با دلایل خاص نشان میدهد.
به عنوان مثال، CDC [1] (مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها در ایالات متحده آمریکا) بیان می کند:
«ADHD یکی از شایع ترین اختلالات عصبی رشدی دوران کودکی است […] دانشمندان در تلاش برای یافتن راه های بهتری برای مدیریت و کاهش شانس ابتلای افراد به ADHD، در حال مطالعه علت(ها) و عوامل خطر هستند. علت(ها) و عوامل خطر ADHD ناشناخته است، اما تحقیقات کنونی نشان می دهد که ژنتیک نقش مهمی [در این اختلال] ایفا می کند. مطالعات اخیر عوامل ژنتیکی را با ADHD مرتبط می کند.»
بیان چنین توضیحاتی این تصور را ایجاد می کند که ADHD چیزی است که شما یا دارید یا ندارید. این امر ناگزیر منجر به بحث بی پایانی در مورد اینکه آیا این یک “چیز واقعی” است و اینکه آیا یک فرد خاص واقعاً بیش فعالی “دارد یا نه” می شود.
حالا کارآمدی این نوع نگرش نسبت به بیش فعالی و نقص توجه زیر سوال است.
بیایید ببینیم چرا…
وقتی از بیش تشخیص دهی ADHD صحبت میکنیم، در بیشتر موارد، فقط انتهای یک پیوستار (که با یک منحنی زنگی توصیف میشود) از کارکردهای اجرایی[2] را میبینیم – مجموعه ای از فرآیندهای شناختی و مهارتهای ذهنی که به فرد کمک می کند تا اهداف خود را برنامه ریزی، نظارت و با موفقیت اجرا کند.
مدتها است که میدانیم ADHD تنها یک کمبود توجه ساده نیست. کنترل توجه، آنچه اغلب شکایت اصلی در اختلال ADHD است، هر چند یکی از مهمترین، اما تنها یکی از چندین کارکرد اجرایی ما است. هر یک از ما در جایی در امتداد این منحنی زنگی کارکردهای اجرایی قرار میگیریم که دارای درجات متفاوتی از کیفیات گوناگون است – درست مانند بیشتر صفات انسانی- (مثل هوش). افرادی که معیارهای تشخیص ADHD را دارند (در بیشتر موارد) آنهایی هستند که عملکردهای اجرایی آنها بیشتر به سمت چپ منحنی زنگی [با عملکرد مطلوب پایینتر] متمایل است.
علیرغم اینکه ادبیات کتب درسی و وبسایتهای رسمی نشان میدهد که ADHD یک اختلال کاملاً تعریفشده و مشخص است، اکثر متخصصان در صورتی که تحت فشار قرار گیرند، بدون شک موافق هستند که بیشتر کسانی که با خودتشخیص دهی ADHD به مطبها مراجعه میکنند غالبا در تداوم وضعیت نرمال هستند. وقتی در مواجهه با سیل کسانی که از نقص در توجه و پایداری در وظایف روزانه خود شکایت دارند به پدیدارشناسی، ژنتیک، یافتههای عصب-روانشناختی، یافتههای تصویربرداری عصبی و اثرات داروهای محرک نگاه میکنید، بین افرادی که ADHD «دارند» یا «ندارند» وجود تداوم و همچنین فقدان وجود آستانه مشخص واضح است .
آستانه مبهم و متغیر برای تشخیص
درست است که ملاک های تشخیصی تعریف شدهای – برای مثال در DSM5 – برای ADHD وجود دارند و تست های تشخیصی هم بر اساس آن توسعه یافتهاند اما در نهایت این واقعیت که هیچ نقطه برش یا آستانه ثابتی برای تشخیص وجود ندارد و تشخیص در نهایت به قضاوت بالینی وابسته است به این معنی است که ADHD یک تشخیص پاتولوژیک قطعی بله/خیر نیست. بحث عمدتا میزان شدت نشانه ها است.
شخصی که مشکلات مربوط به عملکردهای اجرایی او باعث اختلال قابل توجه در چندین جنبه از عملکرد روزانهاش میشود، ممکن است معیارهای تشخیصی ADHD را برآورده کند و تشخیص غالباً یک فرآیند غیر دقیق مبتنی بر برداشت بالینی است – نه چیزی که توسط “آزمایش” یا اندازه گیری عینی تعیین می شود.
همچنین این تشخیص به طور اجتناب ناپذیری تحت تاثیر بافت اجتماعی – فرهنگی است که انتظار میرود فرد در آن عمل کند. زندگی مدرن به افرادی نیاز دارند که توانایی حفظ سطوح بالای تمرکز، سازماندهی، مدیریت زمان و برنامه ریزی را برای عملکرد موفق در بسیاری از انواع فعالیت ها داشته باشند. این الزامات به طور پیوسته در حال افزایش است زیرا جوامع به طور فزایندهای پیچیده، تخصصی و مولد شدهاند.
افزایش ارتقای عملکرد در جوامع مدرن، تقریباً به طور قطع به افزایش احتمال تشخیص ADHD کمک کرده است. ساختار مدارس و بسیاری از مشاغل به نفع افرادی است که قادر به حفظ تمرکز و توجه سخت به جزئیات در کارهایی است که حاوی منابع انگیزه بخش کمی هستند و به صبر، آرامش، پشتکار، سازماندهی، انضباط شخصی و توانایی کار در جهت پاداشهای به تاخیر افتاده یا انتزاعی هستند. محیط ایجاد شده توسط جوامع مدرن شباهت کمی به محیط اجدادی دارد که گونه ما در بیشتر تاریخ خود در آن تکامل یافته است – محیطی که میشود گفت دوستدار هر دو طرف منحنی زنگولهای کارکردهای اجرایی بود.
با توجه به اینکه جوامع مدرن به طور فزایندهای به انسانهایی با عملکردهای اجرایی بالا نیاز دارند و از آنها حمایت می کنند، افراد دارای نقص در این عملکردها به طور فزایندهای خود را در معرض آسیب میبینند. افرادی که ممکن است معیارهای ADHD را برآورده کنند.
انگار ما جامعهای را ساختهایم که برای افراد بلند قد طراحی شده است، جامعهای که در آن بسیاری از چیزها برای افراد کوتاه قد دور از دسترس است، به طوری که افراد کوتاه قد نسبتاً محروم شدهاند. در این جامعه خیالی، افراد کوتاه قد در مسیریابی روزمره با چنان مشکلی مواجه می شوند که به شکل عملگرایانه، آنها را دارای «اختلال کمبود قد» طبقهبندی میکنیم.
احتیاط کنید که بیش از حد به افراد مبتلا به اختلال برچسب نزنید
درک ADHD از طریق آنچه گفته شد به توضیح و حل بحث در مورد بیش تشخیص دهی اختلال کمک میکند. البته بخش بزرگ دیگری از توضیح این مسئله، اینترنت و رسانه های اجتماعی است که به افزایش خودتشخیصی کمک کردهاند. همچنین بازاریابی دارویی در طول دهه ها عامل دیگری است که به افزایش تشخیص انجامیده است.
در حالی که درک این نکته مفید است که ضعف نسبی در عملکردهای اجرایی یک نقطه ضعف رایج در جامعه امروزه است، باید محتاط باشیم که به طور تصادفی به همه اشخاص با چنین ضعفی با عنوان “اختلال” برچسب نزنیم.درست مثل مثالی که درباره قد گفته شد، در هر صفتی با توزیع نرمال، – یعنی صفتی که دارای الگوی منحنی زنگی است – 50 درصد جمعیت طبق تعریف کمتر از میانگین آن صفت را دارا هستند. بدیهی است که هیچ کس نمیگوید که نیمی از جمعیت از یک “اختلال” رنج میبرند.
همچنین نباید مثلاً 20 تا 25 درصد جمعیت را دارای اختلال تعریف کنیم. به کارگیری معیارهای تشخیصی [3]DSM-5 برای ADHD، به طور کلی 10-5 درصد از کودکان و نوجوانان و درصد کمی از بزرگسالان را واجد شرایط ابتلا به اختلال شناسایی میکند (اگرچه این شناسایی شدن کمتر در بزرگسالان احتمالاً بیشتر به دلیل عدم شناخت مشکل در بزرگسالی است). بنابراین در حقیقت، در کلاسی متشکل از ۳۰ دانشآموز، تشخیص ADHD تنها باید برای یک تا سه دانشآموز با ضعیفترین عملکرد اجرایی قابل اعمال باشد.
از این رو، دریافت تشخیص “رسمی” از یک متخصص با تجربه و صاحب صلاحیت برای مواردی مانند محیطهای آموزشی و دریافت نسخه های دارویی بسیار مهم است.
داروهای محرک
ما همچنین باید نحوه تفکر و گفتمان در مورد داروهای ADHD را مجدداً ارزیابی کنیم. شاید ما باید از اشاره به آنها به عنوان “درمان” خودداری کنیم، که دلالت بر این دارد که ADHD از نوع چنان بیماری یا اختلالی است که داروها میتوانند عامل حذف یا تغییر آن باشند. ما باید درک کنیم که این داروها صرفاً بهبود دهنده عملکرد هستند. اکثر داروهای ADHD محرک هستند. این مسئله آنها را در همان دستهای قرار میدهد که کافئین هم هست، اما قویتر و موثرتر.
درست مانند کافئین، آنها به سرعت عمل میکنند. اثرات آنها چندین ساعت باقی میماند و سپس از بین می رود. آنها را میتوان بر اساس نیاز – زمانی که احتیاج به افزایش تمرکز، سازماندهی و انگیزه برای کارهای پرتلاش شناختی است، به عنوان یک گزینه قابل قبول در نظر گرفت.
با این حال مغزی که بیشتر از درون تحریک میشود، مغزی متمرکزتر است – مغزی که راحتتر از فعالیتهای آرام و طبعاً « خستهکننده » به «رضایت» میرسد. این تنوع در سطح طبیعی تحریک درونی مغز تنها راه دیگری برای توصیف تنوع عصبی انسانی است که ما در مورد آن صحبت می کنیم – تنوعی که میتوانست به خوبی با محیط پارینه سنگی که گونه ما در آن تکامل یافته است، سازگار شود.
یک مسئله بسیار گسترده تر
به طور خلاصه، ADHD یک پدیده واقعی است، اما ما آن را با در نظر گرفتن در مجرای تنگ مقولهای محدود، به صورت باینری به عنوان یک اختلال خاص درک کردهایم. اختلالی که برخی از افراد «دارند» و بقیه ندارند. نقص توجه به صورت عملیاتی، تنها یک سر از زنجیره کارکردهای اجرایی است. این کارکردها برای رفتار هدفمند و خودکنترلی اساسی هستند و همه ما درجات مختلفی از مهارت در آنها را داریم. اگرچه کاستی نسبی در عملکردهای اجرایی یک نقطه ضعف بسیار رایج و اساسی در جامعه مدرن است.
خواه به حدی که تشخیص اختلال (“ADHD”) را تضمین کند یا نه، ضعف نسبی کارکردهای اجرایی به مشکلات قابل توجهی در عملکرد روزانه و خودتنظیمی برای بخش عظیمی از افراد میانجامد.
نگریستن به نشانههای این ضعف در چهارچوب کارکردهای اجرایی باعث میشود تا بتوانیم از برچسب زنی غیر ضروری و ایجاد استیگما جلوگیری کنیم. همچنین بر خلاف نگاه به ADHD به عنوان یک اختلال که باید درمان شود، در کارکردهای اجرایی، موضوع تلاش برای تقویت است. چنین نگاه امیدوار کننده و نویدبخشی به ویژه در کار با کودکان اهمیت دو چندان مییابد.
[1] Centers for Disease Control and Prevention
[2] executive functions
[3] نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی است که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا (APA) منتشر شدهاست